様式第1号(第3条関係)
　
年　　月　　日　　　
　
　　板野町教育委員会　　様
　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
板野町町民ふれあいプラザ使用許可申請書
　	

	

	

	
　	使用目的	　	　	
				
	使用日時	年　月　日（　）　時　～　時		
				
	使用室名	　　□大会議室　　　　　□第一小和室
　　□第一会議室　　　　□第二大和室
　　□第二会議室　　　　□調理室		

	入場予定人数	名　　　　　　　　　　　		
				
	使用条件	　		
				
	使用料	時間　　　　　　円