様式第4号(第8条関係)

　	
建物等	き損
滅失	届	

　建物等の名称
　建物等の員数又は箇所数
　き損、滅失の別　　　　　き損　　　　滅失
　損害見込額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　き損又は滅失時の状況(できる限り詳細に)

	

	
	
　板野町町民ふれあいプラザ使用中上記のとおり建物等を	き損
滅失	しましたのでお届	
			
けします。

年　　月　　日　　　

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　板野町教育委員会　　様