様式第3号(第9条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　板野町長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名	
印　	

　　　年度　　　　　　　事業
補助金実績報告書	

　　　　　年　　月　　日付け板野町指令板厚第　　　　号により、次のとおり　　　　　　　　事業を実施しましたので、板野町廃棄物処理事業関係補助金交付規則第9条の規定により、その実績を報告します。
　1　事業成績書
　　(1)　事業の目的

　　(2)　事業の内容及び経費の配分

　　(3)　事業完了年月日　　　年　　月　　日
　2　収支精算
　　(1)　収入の部
区分	本年度精算額	本年度予算額	比較	備考	
			増	減		
　	円	円	円	円		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　　(2)　支出の部
区分	本年度精算額	本年度予算額	比較	備考	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　添付書類
　　①
　　②
　　③