別記様式(第3条関係)

証明書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　下記の宅地の造成は、租税特別措置法第28条の4第3項第7号イ(又は第63条第3項第7号イ)に規定する優良な宅地の供給に寄与するものであることについて認定したことを証する。

記

　1　証明番号　　　　年　　月　　日　第　　号

　2　造成区域又は工区に含まれる地域の名称

　3　証明を受けた者の住所及び氏名