様式第1号(第5条関係)
(提出用)

年　　月　　日
排水設備新設等計画確認申請書

　板野町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水設備等の計画について、次のとおり確認を受けたいので、板野町公共下水道条例第5条第1項の規定により申請します。	
区分	新設・変更	
工事の種別	建物	新築・増築・改築	
	排水設備等	くみ取便所改造・浄化槽切替・除害施設の設置等・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設置場所	板野町	
使用者	住所
氏名	
土地所有者の承認印	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
家屋所有者の承認印	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
建築物の種類	住宅・店舗・工場・その他(　　　　　　)・貸家等(名称　　　　　　)　(軒数　　　　　軒)	
使用水	水道水・水道、井戸水併用・井戸水(　　人)・その他の水(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
取扱下水道指定工事店名	責任技術者名	
印　
	印　

誓約書

1　本件工事に係る土地、家屋又は排水設備について権利を有する者の承諾を得ておりますので、この問題に関する紛争が発生した場合は、当方で解決します。
2　排水設備を設置する場合は、汚水のみ取り込み、雨水は別系列で排除します。万一雨水を取り込んだ場合は、当方で改善します。

申請者　　　　　　　　　　印	

手続上の注意
①　この申請書は、以下の書類を添えて提出してください。
　　(1)　位置図
　　(2)　平面図
　　(3)　縦断図
　　(4)　排水設備工事見積書
　　(5)　他人の土地又は排水設備を使用するときは、その者の同意書
　　(6)　工事に係る土地、家屋又は排水設備の所有者その他町長が必要と認める者の承諾を得ている旨の誓約書
②　申請書の内容を審査し、排水設備工事許可書の交付を受けた後、着工してください。
③　工事が終わったら5日以内に「工事完了届」を提出し、施工完了の確認を受けなければなりません。