様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

排水設備工事許可書

　　　　　　　　　　様
板野町長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました排水設備計画は、板野町公共下水道条例第5条第1項の規定により、次のとおり許可します。	
区分	新設・変更	
工事の種別	建物	新築・増築・改築	
	排水設備等	くみ取便所改造・浄化槽切替・除害施設の設置等・
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設置場所	板野町	
使用者	住所
氏名	
建築物の種類	住宅・店舗・工場・その他(　　　　　　　)・貸家等(名称　　　　　　)　(軒数　　　　　　軒)	
使用水	水道水・水道、井戸水併用・井戸水(　　人)・その他の水　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
取扱下水道指定工事店名	責任技術者名	
　	　	
指示事項