様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日　
排水設備新設等工事完了兼使用開始届

　板野町長　　　　　　　　　　様
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　排水設備等の工事が、次のとおり完了しましたので、板野町公共下水道条例第15条第1項の規定により届け出ます。	
区分	新設・変更	
下水道使用者	住所	　	
	氏名	印　TEL　　　　　　　　	
工事の種別	建物	新築・増築・改築	
	排水設備等	くみ取便所改造・浄化槽切替・除害施設の設置等・
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設置場所	板野町	
使用水	水道水・水道、井戸水併用・井戸水　(　　人)・その他の水　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
水道申込人	住所	　	
	氏名	　	
	水道コード番号	　	
工事完了年月日	年　　月　　日	使用開始日	年　　月　　日	
取扱下水道指定工事店名	完了確認年月日	年　　月　　日	
印	　	

＊「太枠」のみ記入してください。