様式第5号(第9条関係)

水質管理責任者選任届

年　　月　　日　

　板野町長　　　　様
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水質管理責任者を選任しましたので、板野町公共下水道条例第19条の規定により届け出ます。	
区分	新規・変更	
水質管理責任者	新	氏名	印　	
	旧	氏名	印　	
　(注)1　新規の場合は、新の欄だけ記入してください。
　　　2　変更の場合は、新・旧の両方の欄に記入してください。