様式第6号(第10条関係)

除害施設届

年　　月　　日　

　板野町長　　　　様
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　板野町公共下水道条例第20条の規定により、除害施設の設置等について、次のとおり届け出ます。	
区分	設置・休止・廃止・再開	
工場又は事業場の所在地	　	
工場又は事業場の名称	　	
除害施設の種類	　	
適用年月日	年　　　月　　　日	
＊　添付書類
　①　除害施設の構造
　②　除害施設の使用方法
　③　汚水の処理方法
　④　汚水の量及び水質
　⑤　用水及び排水の系統