様式第7号(第11条関係)

年　　月　　日　

公共下水道使用届

　板野町長　　　　様
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　板野町公共下水道条例第22条第1項の規定により、公共下水道等の使用開始等について、次のとおり届け出ます。	
区分	開始・休止・廃止・再開	
使用場所	　	
建築物の種類	住宅・店舗・工場・その他(　　　　　　　　)・貸家等(名称　　　　　　　　)　(軒数　　　　　　　　軒)	
使用水	水道水・水道、井戸水併用・井戸水・その他の水(　　　)	
水道申込人	住所	　	
	氏名	　	
	水道コード番号	　	
適用年月日	年　　　月　　　日	
使用人員	(　　　　　　　　　　　)人	除害施設の有無	有・無	

＊　井戸水専用又は併用の場合で、使用人員の変更があったときは、直ちに下水道管理者に届け出てください。