様式第8号(第12条関係)

公共下水道一時使用承認申請書

年　　月　　日　

　板野町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道を一時使用したいので、板野町公共下水道条例第23条第4項の規定により、次のとおり申請します。	
設置場所	　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
給水方法	上水道専用・井戸水専用・併用・その他(　　　　　)	
使用目的	　	
1日当たりの平均排水量	m3　　　	
備考