様式第9号(第12条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

公共下水道一時使用承認通知書

　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました公共下水道の一時使用については、板野町公共下水道条例第23条第4項の規定により、次のとおり承認します。	
設置場所	　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
給水方法	上水道専用・井戸水専用・併用・その他(　　　　　　)	
使用目的	　	
1日当たりの平均排水量	m3　　　	
指示事項	　	
備考