様式第10号(第14条関係)

汚水排除量申告書

年　　月　　日

　板野町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　汚水の排除量を申告しますので、板野町公共下水道条例第24条第2項第2号の規定による認定をお願いします。	
設置場所	　	
区分	　　一般家庭・一般家庭以外(　　　　　　　　　　)	
給水方法	井戸水専用・上水道併用・その他(　　　　　　　　)	
排水量	1使用月当たり　　　　　　　　　　　　m3	
排除量算出の根拠	　	
備考