様式第11号(第14条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

汚水排除量認定通知書

　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申告のありました汚水排除量については、板野町公共下水道条例第24条第2項第2号の規定により認定したので通知します。	
設置場所	　	
区分	　　一般家庭・一般家庭以外(　　　　　　　　　　　)	
給水方法	井戸水専用・上水道併用・その他(　　　　　　　　　)	
排水量	1使用月当たり　　　　　　　　　　　　　m3	
排除量算出の根拠	　	
備考