様式第12号(第15条関係)

減量水量申告書

年　　月　　日　
　板野町長　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　板野町公共下水道条例第24条第2項第3号の規定により、汚水の減量水量について、次のとおり申告します。	
汚水排除場所	　	
業種	　	
給水方法	上水道専用・井戸水専用・併用・その他(　　　　　　)	
排水期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
使用水量(A)	m3	汚水排除量
(A)－(B)	m3	
減量水量(B)	m3			
(減量水量の算定方法)