様式第13号(第17条関係)

下水道使用行為許可申請書
年　　月　　日　

　板野町長　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり下水道の使用行為の許可を受けたいので、板野町公共下水道条例第27条の規定により申請します。	
区分	新規・変更	
使用場所	　	
物件の種類	　	
使用の目的	　	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
施工業者	住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
添付書類	付近見取図　平面図　構造図	
備考