様式第14号(第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

下水道使用行為許可決定通知書

　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました下水道の使用行為については、板野町公共下水道条例第27条の規定により次のとおり決定したので、通知します。	
決定区分	許可する・許可しない	
区分	新規・変更	
設置場所	　	
使用の種類	　	
使用の目的	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所
名称
代表者名	
許可条件