様式第15号(第18条関係)
公共下水道敷地等占用許可申請書

年　　月　　日　

　板野町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり下水道の敷地等を占用したいので、板野町公共下水道条例第29条第1項又は第30条第2項の規定により申請します。	
区分	新規・更新・変更	
占用目的	　	
占用期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
占用場所	　	
占用物件の構造	　	
占用物件の数量	　	
工事実施の方法	直営・請負・その他(　　　　　　)	
施工業者	住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
工事の期間	　	
復旧の方法	　	
前回の許可	　　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
添付書類	付近見取図　　　　平面図　　　　構造図	
誓約事項	＊占用目的以外は、使用しません。
＊占用物件の維持管理は、責任をもって適正に行います。
＊占用期間が満了したとき、又は占用を取り消したときは、原状回復について、町の指示に従います。
＊第三者との間に紛争が生じたときは、当方で解決します。
＊この申請に係る許可条件を遵守します。