様式第16号(第18条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

公共下水道敷地等占用許可決定通知書

　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました公共下水道敷地等占用については、板野町公共下水道条例第29条第1項又は第30条第2項の規定により次のとおり決定したので、通知します。	
決定区分	許可する・許可しない	
区分	新規・更新・変更	
占用目的	　	
占用期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
占用場所	　	
占用物件の構造	　	
占用物件の数量	　	
工事実施の方法	直営・請負・その他(　　　　　　)	
施工業者	住所
名称
代表者名	
工事の期間	　	
復旧の方法	　	
占用料	円　　　	
許可条件