様式第17号(第19条関係)

公共下水道敷地等占用廃止届

年　　月　　日　
　板野町長　　　　様
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり下水道の敷地等の占用を廃止したいので、板野町公共下水道条例施行規則第19条第1項の規定により届け出ます。	
許可年月日等	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
占用目的	　	
占用期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
占用場所	　	
占用物件の構造	　	
占用物件の数量	　	
廃止年月日	　	
施工業者	住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
復旧の方法	　	
復旧の期間	　	
廃止の理由