様式第19号(第20条関係)
公共下水道敷地等占用承継許可申請書

年　　月　　日　

　板野町長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり権利義務を承継したいので、板野町公共下水道条例施行規則第20条第1項の規定により申請します。	
許可年月日等	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
占用期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
占用場所	　	
承継年月日	年　　　　月　　　　日	
被承継者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
承継の原因	　	
備考