様式第22号(第22条関係)

下水道使用料等減免申請書

年　　月　　日　

　板野町長　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、下水道使用料等を減免願いたく、板野町公共下水道条例第34条の規定により申請します。	
使用者番号	　	
汚水の区分	一般用・公衆浴場用	
種類	下水道使用料・督促手数料・その他(　　　　　)	
減免期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
申請区分	免除・減額	
減免を受けようとする理由	　	
　その他参考となる事項