様式第23号(第22条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

下水道使用料等減免決定通知書

　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました下水道使用料等の減免については、板野町公共下水道条例第34条の規定により次のとおり決定したので通知します。	
使用者番号	　	
汚水の区分	一般用・公衆浴場用	
種類	下水道使用料・督促手数料・その他(　　　　　)	
決定区分	免除する・減額する(　　％)減免しない	
減免期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
減免理由	　	
備考	　減免の理由が消滅したときは、直ちにその旨を町長に届け出なければならない。