様式第24号(第23条関係)

下水道使用料還付申請書

年　　月　　日　

　板野町長　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　水道水の漏水により使用した水量が汚水排除量と異なりますので、下水道使用料の還付について、板野町公共下水道条例施行規則第23条第1項の規定により申請します。	
使用者番号	　	
使用先住所	　板野町	
漏水補修日	　　　　　年　　月　　日	
補修事業者	　　　　　　　　　　　　印(TEL　　　　　　　　　　)	
漏水箇所	　	
振込口座	金融機関名	　	
	店舗名	　	
	預金種別	1　普通　　　2　当座	
	口座番号	　	
	口座名義人	カナ	　	
		漢字	　	
添付資料	1　水道料金の軽減について(申請)の写し
2　漏水箇所の簡略図
3　住宅地図