様式第25号(第23条関係)

下水道使用料還付決定通知書

年　　月　　日　
No.
　　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申請のありました下水道使用料の還付について、次のとおり決定したので、板野町公共下水道条例施行規則第23条第2項の規定により通知します。	
決定区分	　還付する・還付しない(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	
漏水認定量	　　　　　　　　　　　　m3	
還付額	　　　　　　　　　　　　円	

［平均水量計算表］
年　　月	年　　月	年　　月	合計	平均水量
(※小数点切り捨て)	
m3	m3	m3	m3	m3	

［漏水量及び還付額計算表］
使用月	使用水量等(A)	平均水量(B)	漏水量及び還付額(A－B)	
年　　月	m3
円	m3
円	m3
円	
年　　月	m3
円	m3
円	m3
円	
年　　月	m3
円	m3
円	m3
円	
　	合計	m3
円	

【振込口座】
金融機関名・支店名
種別・口座番号
口座名義人(カナ)