様式第1号(第4条関係)

私道敷使用承諾書

年　　月　　日　
　板野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　(　　)　　　　　　
　私の所有する以下の土地に、公共下水道を布設することを承諾し、次の各項を誓約します。

所在地	地目	地積	
板野町	　	m2　	

1　私道内の公共下水道布設部分については、制限しません。

2　土地使用料は無償とし、使用期間は公共下水道存続期間とする。

3　土地所有権を譲渡する場合は、誓約事項全部を譲渡人に承継させます。

4　私道の復旧は、原形どおりとします。