様式第2号(第5条関係)

私道内下水道管渠(変更・廃止)申請書

年　　月　　日　

　板野町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　(　　)　　　　　　　
法人にあっては代表者の氏名　　　　　　

　私道内に公共下水道管渠を布設されていますが、このたび都合により私有地内の公共下水道管渠を(変更・廃止)したいので申請します。
　なお、これに必要な経費は当方が負担します。	
布設場所	板野町	
布設位置	　　　　　別添のとおり	
変更又は廃止予定年月日	年　　　月　　　日	
変更又は廃止理由	　	
添付書類	関係権利者全員の承諾書