様式第3号(第5条関係)
第　　○　　号
年　　月　　日

私道内下水道管渠(変更・廃止)承認通知書

　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました私道内公共下水道管渠の(変更・廃止)については、次のとおり決定したので通知します。	
変更又は廃止の承認	承認する　・　承認しない	
布設場所	　　　板野町	
布設位置	　　　別添のとおり	
変更又は廃止予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更又は廃止理由	　	
承認しない場合はその理由	　	
指示事項	　(変更・廃止)に必要な経費は申請者が負担すること。	
備考