様式第2号(第5条関係)

第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　　　

自転車等引渡通知書

　あなたの所有と思われる自転車等を板野町自転車放置防止条例の規定により撤去し、保管しているので、引き取りに来て下さい。
　なお、平成　　年　　月　　日(　　)までに引き取りに来ない場合は、廃棄等の処分をいたしますので、ご了解下さいますようご通知申し上げます。

1　当該自転車等の特徴等

　	保管番号	　	
車種	自転車・原動機付自転車	
車体の主な色	　	メーカー	　	
防犯登録	　	車体番号	　	
車籍番号	　	標識番号	　	
状態	　	

2　返還時間

3　持参するもの
　　(1)　この通知書
　　(2)　印鑑
　　(3)　自転車の鍵
　　(4)　住所及び氏名を明らかにするもの(免許証、保険証等)