様式第1号(第5条関係)
自転車等保管台帳
　	保管番号	　	
撤去年月日	平成　　年　　月　　日	時間	午前・午後　　時　　分	
放置場所	　板野町	
自転車等の仕様状況	車種	　自転車・原動機付自転車	
	車体の主な色	　	
	メーカー	　	
	防犯登録	　	
	車体番号	　	
	車籍番号	　	
	標識番号	　	
	状態	　	
所有者等	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
保管場所	　	
返却	引取通知	平成　　年　　月　　日	返却日	平成　　年　　月　　日	
	引取人	住所	　	
		氏名	　	
		電話番号	　	
	確認手段	　通知書・免許証・保険証・身分証明書・学生証・その他	
撤去・保管の手段	　平成　　年　　月　　日	
備考