様式第3号(第6条関係)

自転車等返還申請書兼受領書

平成　　年　　月　　日

　板野町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　板野町自転車等放置防止条例の規定により撤去し、保管された次の自転車の返還を申請します。

保管場所	　	
自転車等	車種	　自転車・原動機付自転車	
	防犯登録	　	
	車体番号	　	
	車籍番号	　	
	標識番号	　	
保管年月日	　	
保管番号	　	
注　1　車種欄は、該当する項目に○印を付けてください。
　　2　車籍番号欄は、自転車の場合のみ記入してください。
　　3　標識番号欄は、原動機付自転車の場合のみ記入してください。
　上記の自転車を確かに受領しました。

平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印