様式第１号(第7条関係)
地域生活支援事業（支給・支給変更）申請書

板野町長　　様

次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　平成　　年　　月　　日
申請者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　			
			受給者証番号						
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
フリガナ		生年月日	昭和・平成　　　年　　月　　日	
支給申請に係る
児童氏名				
		続柄		
身体障害者
手帳番号	
	療育手帳
番　　号		精神障害者保健福祉手帳番号		
	
他サービスの利用状況	介護給付
訓練等給付	利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護　１　２　３　４　５	
		利用中のサービスの種類と内容等	
生活保護受給
の有無	有　　・　　無　　　（有の場合生活保護受給証明を提出してください）	
申請又は変更申請する支援の種類・内容	
申請するサービス	種類	□　移動支援	□　日中一時支援	□　福祉ホーム	
		□　訪問入浴サービス	□　	□	
	申請内容等	新規	（申請又は変更の理由及びその内容）	
		変更		
		追加		
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者との関係		
住　　　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	
調　査　同　意　書
地域生活支援事業の支給決定に必要のある場合は、この申請に係る、世帯状況、所得・課税状況、生活保護受給状況、介護保険受給等の状況、その他必要な事項を板野町長が官公署、関係人に調査、報告を求めることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　支給申請者等氏名・印