様式第3号(第8条関係)
					
	（八）

６　　この証の一面の記載事項に変更があった
ときは、１４日以内に、この証を添えて、
市町村にその旨を届け出てください。

７　　支給決定期間内に、居住地を他の市町村
の区域に移すと、この証は使えなくなりま
す。居住地を移そうとする場合は、事前に、
この証を交付した市町村にご連絡、ご相談
ください。

８　　この証を破損したり、汚したり又は紛失
したときは、速やかに届け出て、再交付を
受けてください。また、再交付を受けた後、
紛失したこの証を発見したときは、速やか
に、市町村に返してください。

９　　利用者の資格がなくなったときは、直ち
に、この証を、市町村に返してください。

10　　不正にこの証を使用した者は、関係法令
により処罰されることがあります。

11　　支給決定の内容欄に記載されていない地
域生活支援事業のサービスについては、利
用できません。	

		（一）
地域生活支援事業受給者証	

利用者等	
番号	

	
居住地	

	
ﾌﾘｶﾞﾅ	

	
氏名	

	
生年月日	
昭和    年   月   日	

児童	
ﾌﾘｶﾞﾅ	

	
氏名	

	
生年月日	
　　　年 　月 　日	

交付年月日	
平成  年   月   日	

支給市町村名
及び印	
364042

　板野町
徳島県板野郡板野町吹田字町南２２－２
福祉保健課　電話088－672-5986	

					
					
	（六）
日中一時支援事業者実績記入欄	

番
号	
事業者及び
その事業所の名称	
実施日	
日数	
月累計	
事業者
確認印	

16	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

17	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

18	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

19	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

20	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

21	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

22	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

23	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

24	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

25	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

26	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

27	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

28	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

29	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

30	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

		（三）
番号	
事業者記入欄	

1	
事業者及びその
事業所の名称	

	
サービス内容
及び契約支給量	
	
事業者確認印	

	

	
契約日	
平成   年   月   日	

	
当該契約支給量による
サービス提供終了日	
平成   年   月   日	
事業者確認印	

サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	

2	
事業者及びその
事業所の名称	

	
サービス内容
及び契約支給量	
	
事業者確認印	

	

	
契約日	
平成   年   月   日	

	
当該契約支給量による
サービス提供終了日	
平成   年   月   日	
事業者確認印	

サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	

3	
事業者及びその
事業所の名称	

	
サービス内容
及び契約支給量	
	
事業者確認印	

	

	
契約日	
平成   年   月   日	

	
当該契約支給量による
サービス提供終了日	
平成   年   月   日	
事業者確認印	

サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	

		

					
	（二）
支　給　決　定　の　内　容	

サービス種別	

支給量等	

支給決定期間	
平成   年   月    日から
平成   年   月    日まで	

利用者負担額	
無料	

サービス種別	

支給量等	

支給決定期間	
平成   年   月   日から
平成   年   月   日まで	

利用者負担額	

サービス種別	

支給量等	

支給決定期間	
平成   年   月   日から
平成   年   月   日まで	

利用者負担額	

		（七）
注　意　事　項

１　　この証は、各ページをよく読んで大切に
持っていてください。

２　　地域生活支援事業のサービスを受けよう
とするときには、必ずこの証をサービス事
業者に提示してください。
　
　３　　地域生活支援事業のサービスを受けると
きに支払う金額は、二面のとおりです。
また、食費等の実費を要するときは、当
該料金とあわせ、事業者に直接お支払い
ください。

　４　　支給決定期間を経過したときは、地域生
　活支援事業のサービスの支給を受けられま
せんので、支給決定期間を経過する前に、
市町村にこの証を添えて、支給の再申請を
してください。

５　　支給量の変更をする必要がある場合は、
支給量の変更の申請をすることができます。	

					
					
	（四）
番号	
事業者記入欄	

4	
事業者及びその
事業所の名称	

	
サービス内容
及び契約支給量	
	
事業者確認印	

	

	
契約日	
平成   年   月   日	

	
当該契約支給量による
サービス提供終了日	
平成   年   月   日	
事業者確認印	

サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	

5	
事業者及びその
事業所の名称	

	
サービス内容
及び契約支給量	
	
事業者確認印	

	

	
契約日	
平成   年   月   日	

	
当該契約支給量による
サービス提供終了日	
平成   年   月   日	
事業者確認印	

サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	

6	
事業者及びその
事業所の名称	

	
サービス内容
及び契約支給量	
	
事業者確認印	

	

	
契約日	
平成   年   月   日	

	
当該契約支給量による
サービス提供終了日	
平成   年   月   日	
事業者確認印	

サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	

		（五）
日中一時支援事業者実績記入欄	

番
号	
事業者及び
その事業所の名称	
実施日	
日数	
月累計	
事業者
確認印	

1	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

2	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

3	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

4	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

5	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

6	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

7	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

8	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

9	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

10	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

11	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

12	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

13	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

14	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで	

	

15	
	
平成　 年 　月　 日から
平成　 年 　月　 日まで