様式第８号(第16条関係)
移動支援事業契約内容
（地域生活支援事業受給者証記載事項）報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　板野町長　様
事業者番号											
事業者及びその事業所
の名称
代表者		

　下記のとおり当事業者との契約内容（地域生活支援事業受給者証記載事項）について報告します。

記

　報告対象者
受給者証番号							
支給決定障害者
（保護者）氏　名		支給決定に係る
児童氏名		

　契約締結又は契約内容変更による契約支給量等の報告
受給者証の
事業者記入欄
の番号	サービス内容	契約支給量	契約日
（又は契約支給量を変更した日）	理　　　　　由	
			平成　　年　　月　　日	□１新規契約	
				□２契約の変更	
			平成　　年　　月　　日	□１新規契約	
				□２契約の変更	
			平成　　年　　月　　日	□１新規契約	
				□２契約の変更	
			平成　　年　　月　　日	□１新規契約	
				□２契約の変更	

　既契約の契約支給量によるサービス提供を終了した報告
提供を終了する
事業者記入欄の番号	提供終了日	提供終了月中の
終了日までの既提供量	既契約の契約支給量でのサービス提
供を終了する理由	
	平成　　年　　月　　日		□１契約の終了	
			□２契約の変更	
	平成　　年　　月　　日		□１契約の終了	
			□２契約の変更	
	平成　　年　　月　　日		□１契約の終了	
			□２契約の変更	
	平成　　年　　月　　日		□１契約の終了	
			□２契約の変更