様式第１０号(第17条関係)

移動支援事業明細書

平成	

年	

月分	

受給者証番号	

	

	

受給者氏名	

支給決定に係る障害児氏名	

事業所番号	

	

	

	

事業者及びその事業所の名称

費用の額計算欄	
サービス内容	
算定単位額	
算定回数	
当月算定額	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
当月費用の合計額	
①	

利用者負担額等計算欄	
利用者負担額等の内訳	
当月算定額	

利用者負担額	

	

	
当月利用者負担額等合計	
②	

当月移動支援事業請求額　①－②	
円