様式第９号(第17条関係)

地域生活支援事業請求書

（請求先）　板野町長　　殿

請求金額	

百万	

千	

円	

内　　訳	
平成	

年	

月分	

	
請求サービス名	
明細書件数	
金　　額	

	

	

	

合　　計	

　上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

事業所番号	

	

	

	

請求事業者	

所在地	
〒

	
電話番号	

	
名　　称	

	
職・氏名	
印　	

振込先	
銀行、金庫　
農協　	

　本店　　　　　　　　　　　　・支店・出張所
　　　　　　　　　　　　　　　・支所	

普通 ・ 当座	
口座
番号