様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　　板野町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　　　

重度身体障がい者住宅改造費助成金交付申請書

次により助成金の交付を受けたいので申請します。
対象障がい者	氏名	　	男・女	生年月日	T
S
H	　　　　年　　月　日	
	身体障害者手帳	県第　　　　号	交付年月日	年　　月　日　　　	
	障がい名	　	等級	種　　　　級　　　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　　住宅改造を必要とする理由(具体的に記入)	1　自家
2　借家	　	
改造しようとする場所	1　玄関　　　2　便所　　　3　浴室　　　4　台所　　　5　その他	
　	開始　　年　　月　　日　～　完了　　年　　月　　日	
(注)業者の見積書、家屋全体の見取図、改造部分の設計図及び写真、借家の場合は家主の承諾書も添付すること。