様式第2号(第6条関係)
調査書
申請者
(身体障がい者)	住所	　	
	氏名
(生年月日)	
年　　　　月　　　日生　	申請年月日	
			年　月　日	
	身体障害者手帳　県第　　号　　　年　　　月　　　日交付	
	障がい名	
　世帯員の状況	
氏名	
続柄	
年齢	
職業	　現年度分町民税	　前年分所得税額	備考	
	　	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
世帯区分	1	被保護世帯	2	町民税非課税世帯	所得税非課税世帯	5	所得税課税世帯	
					3	町民税均等割のみ課税世帯	4	町民税所得割課税世帯			
　住宅の状況	現状
(改造前の状況)	1　自家
2　借家
(家主の　)	　	
	改造箇所	1　玄関　　　　　2　便所　　　　　3　浴室　　　　　4　台所　　　　　5　その他	
	　改造後の身体障がい者の利便	　	
助成対象事業費	(A)
円	
基準額	(B)
900,000円	
助成基本額
(A)と(B)とを比較していずれか低い方の額	(C)
円	
介護保険
(居宅介護住宅改修費)給付基準限度額　※	①
円	
日常生活用具
(住宅改修費)給付基準限度額　※	②
円	
助成金
〔(C)から①、②を控除した後の額〕	(D)
円	
県負担分	町負担分	本人負担分	
円	円	円	
業者	　　　　　　　　　県　　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　　町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　　　村	
　交付の必要の有無	1　有
2　無	左の理由
(調査者意見)	
調査　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　印	
備考	　	
※　介護保険給付額、日常生活用具(住宅改修費)給付額が給付基準限度額に満たない場合は、その額を記入すること。