様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日　

　　板野町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

重度身体障がい者住宅改造費助成金決定内容変更申請書

　　　　　　年　　月　　日付け板　第　　　号で交付決定を受けた助成対象事業について、申請内容を変更したいので、板野町重度身体がい害者住宅改造費助成金交付要綱第8条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　1　変更内容

　2　変更理由

　(関係書類添付)