別記様式(第4条関係)

連帯保証人連署免除申請書

平成　　年　　月　　日

板　野　町　長　　殿

                　　　　　　　　　　　住　所                                

                　　　　　　　　　　　氏　名                              ㊞

　私は、特に住宅に困窮しておりますが、連帯保証人を確保することができませんでしたので、町営住宅請書への連帯保証人の連署の免除を申請します。
　なお、緊急時等の連絡先は下記のとおりです。

１.住　宅　名　　　　　　　　　団地　　　棟　　　号

               ２.該当項目

３.免除の理由

          （緊急時等の連絡先）

               住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

               氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

               続　　柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　

               電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

           ※なお、連絡先に変更があった場合は、町営住宅担当課に届けて下さい。