様式第3号(第7条の3関係)
介 護 時 間 承 認 請 求 書
　　年　　月　　日届出

　任命権者　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印
　次のとおり介護時間の承認を請求します。	

１　請求に係る
要介護者	
氏　　　名		
	
続　　　柄		
	
生 年 月 日	
　　　　年　　　月　　　日生	

２　請求に係る
　期間及び時間

	期　　　　間	時　　　間	
	
　 年　 月　 日から

　 年　 月　 日まで 
	
□毎日

□その他
（  　）	
午前　時　分～　時　分

午後　時　分～　時　分	
	
　 年　 月　 日から

　 年　 月　 日まで 
	
□毎日

□その他
（  　）	
午前　時　分～　時　分

午後　時　分～　時　分	

３　備 　　　考		

（注）１　この請求書には、請求に係る要介護者の氏名、請求者との続柄、生年月日及び
　　　　要介護者の状態を証明する書類を添付する（写しでも可）。
　　　２　介護時間の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を休
暇簿に記入する。
　　　３　該当する□にはレ印を記入する。