様式第1号(第4条 第7条関係)
登録申請書
登録番号　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□私有車運転登録申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□登録事項変更届
年　　月　　日
板野　学校長
　　　　　　　　　　　　　殿
申請者　職名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
下記のとおり申請します。	
車両	車両番号	種別	車名	年式	使用者の氏名と続柄	
	　	　	　	　	(　)	
運転免許証	免許種類	免許番号	免許取得年月日	有効期限	
	　	　	　	　	
				　	
責任保険
(共済保険)	番号	会社(組合)名	保険(共済)期間	
	　	　	　	
	　	　	　	
　対人対物責任等の任意保険	種類	会社名	保険期間	
	　	　	　	
	　	　	　	
	対人保険
賠償額	対物保険
賠償額	搭乗者保険
賠償額	無保険車傷害保険
賠償額	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　運転経験及び過去2年以内の
　道路交通法違反関係の有無	運転免許取得後の運転経験年数	道路交通法違反の事実を理由とする懲戒処分	道路交通法第6章第6節の規定による免許の取消し，停止等	道路交通法第8章の規定による刑罰	
	　　　年　　　月	□有　□無	□有　□無	□有　□無	
登録変更年月日及び変更内容	　	
児童生徒の同乗	□可　□不可	記載内容変更後の児童生徒の同乗	□可　□不可	
　　登録年月日及び登録者	　　　　年　　月　　日　登録者(所属長名)　　　　　　　　　　　　　　印	
　　登録取り消し年月日及び取消者	　　　　年　　月　　日　取消者(所属長名)　　　　　　　　　　　　　　印	
　　取消の根拠となる交通違反等の記録	　	
予備欄	　	
注　1　太枠線の事項は申請者において記載してください。
　　2　申請者は運転免許証，責任保険契約書及び任意保険契約書を所属長に提示してください。
　　3　記載事項に変更が生じたときは，直ちに所属長に届け出て，変更年月日及び変更内容を記入してください。運転免許証・責任保険・任意保険に変更があった場合は点線下部に記入してください。ただし，車両変更時は新たに提出してください。
　　4　この申請書は，登録後は，登録台帳として各所属において保管してください。