様式第2号(第7条関係)

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　様

板野町長　　　　　　　　　　印　　

寄附物品受領書

　　　　年　　月　　日付けで寄附申込みのありました物品につきましては、次のとおり
受領します。

1　品名

2　規格

3　数量