様式第12号(第18条関係)

町長	副町長	会計管理者		
				
総務課	主管課	
課長	主幹・補佐	係長	係員	課長	回議	起票	

事故報告書

年　　月　　日　
　　板野町長　様

(物品管理者)　　　　　　　　　　　　　　　　
課名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり、事故が発生したので報告します。
発生年月日	年　　月　　日　	時刻	時　　分　	
発生場所		
品名		
事故の種別	亡失　・　き損　・　その他(　　　　　　　　　　　　)	
事故の概要	発生原因・管理の状況等	
物品管理者の意見		
その他		
　備考
　　1　亡失の場合は所轄警察署へ届け出たことを証明する書類を添付すること。